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强直性脊柱炎治疗策略总结

2019/06/09 来源:朝阳信息港

导读

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治疗目标

强直性脊柱炎的治疗目标是缓解疼痛和僵硬,减轻炎症,达到或维持病情缓解或低活动,保持良好的姿势,防止脊柱和关节变形,必要时矫正畸形的关节,终改善和提高患者的生活质量。

非药物治疗

对患者及其家属进行疾病知识宣传教育是AS治疗中基础也是不可或缺的一部分,有助于患者主动参与治疗,同时社会心理和康复也是其中的一个部分。劝导患者坚持合理有效的体育锻炼,维持脊柱关节的位置,增强椎旁肌肉和肺活量,对其预后有着重要的意义,其中游泳被认为是很好的有效辅助治疗的方法之一。告知患者站立时尽可能保持挺胸收腹、双眼平视的姿势;坐位应保持胸部治疗;睡觉时选择硬板床,尽可能采用去枕仰卧位,可尽量避免或减慢躯干屈曲畸形的发生。疼痛或炎性关节、软组织必要时可给予物理治疗。此外,劝诫吸烟患者戒烟有助于改善其不良的预后。

药物治疗

1、非甾体消炎药(NSAIDs)

NSAIDs是治疗强直性脊柱炎主要的药物之一。无论急性发病还是慢性病程中,都可以使用NSAIDs来改善患者脊柱和外周的关节症状。NSAIDs可以有效改善患者的疼痛和僵硬感,可以有效增加AS患者活动范围,是AS患者症状治疗的药物。在AS急性活动期患者使用NSAIDs选择足量持续用药,病情缓解则可以按需使用。针对患者的具体情况,选择一种NSAIDs药物即可,避免同时使用≥2种NSAIDs,不仅不会增加疗效,反而会出现药物不良反应的叠加。建议活动期AS患者持续使用足量NSAIDs治疗。对NSAIDs疗效的评估应至少同一剂量持续2周,如2~4周后疗效不佳,可考虑改用不同类型的NSAIDs或使用生物制剂。其主要的不良作用是胃肠道不良反应和心血管疾病、肝肾损伤、血细胞减少、水肿及过敏等,应在用药前评估风险。

2、生物制剂

TNF-α抑制剂可迅速缓解AS患者的临床症状。目前已用于临床的TNF-α抑制剂包括依那西普、英夫利西单抗和阿达木单抗等。推荐用于2种足量NSAIDs治疗4周治疗无效者、患者髋关节受累治疗反应欠佳,以及有虹膜炎等关节外症状者。该类药主要的不良反应为输注反应或注射点反应,使用TNF-α抑制剂机会感染增加,尤其是呼吸道感染、结核、病毒性肝炎等,治疗前严格筛查感染、肝炎及潜在结核。用药期间需定期复查血尿常规、肝肾功能、胸片等。

3、改善病情抗风湿药(DMARDs)

DMARDs用于治疗AS患者的外周关节炎。对中轴关节病变的疗效和预后的改善尚缺乏足够的证据。①柳氮磺吡啶,该药作用较慢,用药后4~6周起效,治疗常需维持1~3年。磺胺过敏患者禁用。柳氮磺吡啶常见的副作用有消化系统症状、皮疹、肝损害、血细胞减少、头痛、头晕以及男性精子减少。②部分AS伴外周关节受累者,可加用甲氨蝶呤、来氟米特或其他抗风湿植物药等。

4、其他药物

沙利度胺有特异性免疫调节作用,能使部分男性难治性AS患者的临床症状得以改善,炎症参数(ESR和CRP水平)下降。沙利度胺初始剂量为每晚睡前50mg,每10~14d后剂量递增50mg,至每晚100mg维持,用量不足会影响疗效,且停药后症状迅速复发。沙利度胺主要副作用包括嗜睡、口渴、血细胞下降、肝酶增高、镜下血尿及指端麻刺感等。沙利度胺因其致畸形作用,有生育能力的女性应采取严格的避孕措施。此外,AS患者不主张糖皮质激素口服或静脉全身用药,眼前色素膜炎可以通过扩瞳和激素点眼得到较好控制,难治性虹膜炎可能需要全身用激素或免疫抑制剂治疗。顽固性外周关节炎(如膝关节)积液可行关节腔内注射糖皮质激素治疗。

5、AS的药物治疗策略

AS的达标治疗是通过治疗使患者达到病情缓解或低活动度。常用强直性脊柱炎疾病活动指数进行评估(ASDAS),ASDAS<1.1为疾病缓解,ASDAS<2.1为疾病低活动度;或Bath强直性脊柱炎疾病活动指数(BASDAI)≤4.0,ESR、CRP正常作为治疗目标。常在患者治疗基线、治疗12周进行病情评估,并对治疗方案进行调整。

外科治疗

髋关节受累是强直性脊柱炎致残主要的原因之一。晚期髋关节出现关节间隙狭窄、强直和畸形的AS患者,施行全髋关节置换术可显著控制大部分患者的关节痛症状,恢复其功能,90%的置入关节寿命达10年以上。晚期脊柱畸形患者可行脊柱矫形术

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